加拿大的醫療事故接二連三，卻不僅僅發生在醫院病房，還有小孩因為誤吃了10倍的藥差點命都沒了！
家住曼尼托巴省溫尼伯市的一個10歲女孩生病了需要吃藥，爸媽忙着看孩子，就拜託朋友拿着處方簽去藥房抓藥，沒成想，拿回來的居然是“毒藥”！
父親凱文·巴克利(Kevin Barkley)表示，女兒那段時間每天都要吃藥，朋友是去Dominion Centre購物中心的Shoppers Drug Mart幫他們拿藥的。
孩子接過一片淡黃色的藥丸，像往常一樣用水吞了下去。
“當天下午，她就變得異常遲鈍，大部分時間都像斷了電一樣昏睡。我們以為只是孩子玩累了，直到第二天她服下第二片後，開始劇烈嘔吐……”
這時，凱文和妻子安德莉婭察覺到事情不對勁，拿起藥瓶一看，上面清晰印着“20mg”（20毫克），這是醫生處方劑量（2毫克）的整整10倍！
他們趕緊帶着孩子衝到兒童醫院的急診室，醫生看完要藥瓶之後色驟變：“孩子吃藥已超過12小時，我們現在只能等待代謝，如果心臟或神經系統出現衰竭，後果不堪設想！”
看着女兒整個人蜷縮在病床上，手腕連着心電監護儀，兩人心都快碎了。
“毒物控制中心和兒科醫生都說‘立刻送醫’，但真到了醫院，才發現我們能做的只有祈禱。”
這種藥物過量會導致嗜睡、高血壓、心動過速乃至癲癇發作。
主治醫生也表示：“患者生命體徵暫穩，但需持續監測神經功能，10倍劑量足以導致昏迷或死亡。”
經調查，問題出在了藥房的配藥系統裡，所有核對環節竟全部漏過了這個致命錯誤！
而Shoppers Drug Mart最初的反應也讓凱文和安德莉婭心寒。
“只有涉事店主打來電話，輕描淡寫地說‘抱歉’。”巴克利拿出通話記錄顯示，直到他們向曼尼托巴省藥劑師協會正式投訴並聯繫媒體後，母公司Loblaws Ltd.才再次致歉。
“這不是個例!”巴克利在新聞發布會上舉起女兒的病歷，“藥房把錯誤當成‘統計數字’，這個系統徹底失敗了。”
一般來說，曼省的處方配藥流程包括：藥劑師錄入處方、技術員準備藥品、第二藥劑師覆核、交予患者時最終確認 。
但涉事藥房至少在三環節出了差錯：錯誤地將2mg誤錄為20mg、無人發現劑量與患者年齡（10歲）明顯不符、未向取藥人說明劑量風險。
“很多環節本可以發現這個錯誤的，尤其是兒童處方，必須有額外審核流程。”
更令人震驚的是，曼省2023年10月至2024年3月就報告了1.348起藥房差錯，其中230起為劑量或服用頻率錯誤，103名患者受到輕度至嚴重傷害。
如今，這個女孩已康復，但床頭櫃裡仍放着那瓶20mg的藥片。
“我要等藥房真正改變時才扔掉它，”父親巴克利說，“下一個孩子可能沒我們這麼幸運。”
