华侨网 金融财经 读懂异地就医直接结算:4年2.2亿人次,人口流动更自由︱异地医保大调研

读懂异地就医直接结算:4年2.2亿人次,人口流动更自由︱异地医保大调研

读懂异地就医直接结算:4年2.2亿人次,人口流动更自由︱异地医保大调研

2020年5月,全国跨省异地就医管理子系统率先升级上线,截至目前,累计结算2.19亿人次,涉及医疗费用7035.39亿元,基本解决跨省异地就医患者“垫资”、跑腿报销问题。

编者按:2023年,全国异地就医直接结算出现“井喷”态势,不仅上亿人次的跨省求医、购药、报销不再需要跑腿和垫资,更促进了我国劳动力顺畅流动,助力全国统一大市场的建设。近日,第一财经在北京、上海、四川、安徽等省份,聚焦异地就医直接结算制度的实施情况,深入采访病患、医疗机构、政府部门,并进行数据分析和案例研究,旨在全面了解该制度在执行中的成效与挑战。希望通过这次调查,为政策制定者、医疗机构以及广大患者提供有价值的信息,共同推动我国医疗保障体系的完善与发展。

 

每一笔异地就医直接结算数据的背后,都是一个就医问药的故事。自2020年5月全国跨省异地就医管理子系统上线以来,累计已有2.19亿人次完成了跨省异地就医直接结算,李志就是其中的一位。

这位52岁来自四川省成都市金堂县的城乡居民参保人,长期在北京务工,2023年8月~12月先后在北京某航天医院住院治疗4次,均在出院时直接结算了医疗费用,涉及住院费用总额38.96万元,医保基金支付总额32.31万元。

对于外出务工人员来说,垫付30多万元医药费是一笔不菲的开支。跨省异地就医直接结算服务有效减少了外出务工人员就医垫资负担,有利于他们在异乡安心工作生活,促进了劳动力、人才跨地区顺畅流动。

今年的政府工作报告提出“落实和完善异地就医结算”,这是自2016年以来,异地就医结算连续第九年写入政府工作报告之中。

2月29日,国家医保局党组书记、局长章轲在北京大学人民医院调研时指出,我国的医保政策不仅提供了便利的本地服务,而且为全国统一大市场的建设和全国人口流动创造了条件。

国家医保局在2月发布的在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知中也提出,着力提供更加便捷高效的医疗保障服务,推动异地事项跨域办,优化关系跨地区转移接续等服务,持续完善异地就医直接结算服务,并将“门诊慢特病跨省直接结算病种扩围”列入2024年度医保“高效办成一件事”重点事项清单。

异地就医直接结算促进人口流动

跨省异地就医直接结算是指参保人在看病就医之后,直接在就医地结算相关费用中医保应负担的部分,患者仅需缴纳个人负担的部分,可以解决参保人费用报销中往返路途远、手工报销时间周期长手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题。

国家医保局在对第一财经相关问题的回复中称,初步分析,2023年底全国异地就医有效备案2546.0万人次,从险种来看职工医保和居民医保各占一半左右;从年龄分布看18~60岁劳动力备案人数最多,占比超过60%,我国基本建立适应人口流动的跨省异地就医管理服务支撑体系。

对外经济贸易大学保险学院教授王琬对第一财经表示,异地就医直接结算从劳动力要素市场来看,提高了流动人口就医的可及性和可负担性,增进了流动人口的城市融入感,有利于劳动力流动;从医保制度体系而言,推进了全国统一的医保信息平台建立,有助于医保制度进一步提高统筹层次,形成更加公平可持续的医保制度体系。

国家医保局相关负责人表示,从2016年起,我国通过试点引路,渐次实现了全国住院费用、普通门诊费用和高血压、糖尿病等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖,跨省联网定点医疗机构也基本实现县域可及。

王琬认为,我国基本医保制度从建立之初就确立了“属地管理”原则,以县(市)为单位统筹,大规模的人口流动与迁移带来了异地就医需求的不断增长,给传统的属地化医保关系带来挑战。医保异地直接结算机制打破了统筹地区之间的孤立状态,医保基金开始跨区域流动,结算方式的改变将倒逼医保政策逐步统一,进而促进政府公共服务的均等化。

国家医保局成立以来积极推动提高医保基金的统筹层次。目前各地已经基本做实了市地级统筹,京津沪渝和海南、福建、宁夏等省份已推进了省级统筹,但医保基金仍然分割在数百个统筹地区之中。

2024年的政府工作报告明确提出,加快全国统一大市场建设。上述负责人表示,劳动力是打造全国统一大市场统一的要素和资源市场的关键一环。健全跨省异地就医直接结算政策、提升服务效果,有助于健全统一规范的人力资源市场体系,促进劳动力、人才跨地区顺畅流动。

“异地备案的不断解绑不仅帮助劳动力更加顺畅地流动,还帮助了劳动力所属的家庭,子女可以把老人接到身边。”这位负责人说。

在北京成家多年后,小陈打算今年将患肿瘤的父亲从湖北老家接来北京就医和照护。

“之前,父亲在老家的一家医保定点医院开通了门诊慢特病备案。前不久,我帮他将门诊慢特病的备案关联上北京某肿瘤专科医院。”据小陈介绍,目前,她父亲如果在北京进行放化疗治疗,可以通过异地医保卡直接结算,不再需要自己先垫付再回湖北报销,报销比例与湖北一致。

四川省医保异地结算中心副主任杨梅接受第一财经采访时表示,四川作为劳务输出大省,常年外出务工人员多,为保障外出务工人员跨省异地就医公平可及性,四川省在跨省异地就医备案办理、直接结算流程等方面做到了同渠道、同流程办理,确保城乡居民和城镇职工参保人享受同等的跨省直接结算服务。

杨梅介绍,2017年至今,四川省已累计减少城乡居民跨省住院个人垫资84.25亿元,约占整个跨省异地就医直接结算基金支出的54%。此外,普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算在一定程度上解决了职工医保个人账户资金沉淀问题,解决了跨省异地居住的高血压、糖尿病等患者“垫资、跑腿”问题,有利于人才要素流动。

备案从盖“7个章”到个人承诺

2017年1月17日,全国首例通过国家异地就医结算平台“一单式”即时结算在海南省实现。2020年5月,全国跨省异地就医管理子系统率先升级上线,截至目前,累计结算2.19亿人次,涉及医疗费用7035.39亿元,基本解决跨省异地就医患者“垫资”、跑腿报销问题,提升了参保人跨省异地就医直接结算体验。

2022年7月,国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》后,跨省就医直接结算更是走上了高速路,结算人数和垫资金额都呈现井喷的态势。

国家医保局的数据显示,2023年,全国跨省联网定点医药机构突破50万家,全国跨省异地就医直接结算达到1.3亿人次,为群众减少垫付1536.7亿元,较2022年同期分别增长68.4%、238.7%、89.9%。2023年住院费用跨省直接结算率预计超过70%,提前两年完成“十四五”全民医疗保障规划量化指标任务。

一位亲身参与了异地就医直接结算全程改革的人士对第一财经表示,2016年之前,退休人员异地安置为了不降低报销比例,备案表上大概要盖“7个章”,有单位,就医地,定点医院的,医保部门,甚至是社区的,参保人盖完最后一个章走完流程交回来后,备案表的纸都破烂了。

现在异地就医管理流程已经发生了根本性的变化,通过取消就医地医疗机构证明和盖章、备案到地市等方式,精简异地就医备案手续,允许参保人补办异地就医备案、支持将急诊抢救视同备案,鼓励区域间积极探索简化备案流程,逐步为参保人异地就医提供便利。

比如,刚刚过去的这个冬天,“尔滨旅游”频频出圈,也有不少游客在哈尔滨出游时遭遇“滑雪的尽头是骨科”的窘境,而便捷的医保异地结算政策让游客在遭遇身体不适时有了一份安心。

今年1月,上海市参保患者陈女士在哈尔滨旅游期间,因不慎滑倒导致前臂桡骨骨折,同行的家人陪同陈女士到哈尔滨市骨伤科医院进行治疗。陈女士出院时,住院期间发生的13181.67元医药费当日即通过医保实现直接结算。

同时,国家医保局大力推动线上备案,推出个人承诺制、代亲属办理等服务,鼓励参保地探索开展“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的自主备案。“个人承诺制打开了异地就医备案洪流的闸门。”上述人士说。

目前,所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案。仅2023年,1097.59万人次依托国家渠道线上成功备案,占当年全国备案人次的61%。

近日,第一财经记者与多地异地就医人员展开交流,多名受访人士认为,2022年以来,异地就医中,如“备案人员范围窄、备案时限短,跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇”等问题有了明显改善,不少省份已将急诊、多种门诊慢特病相关治疗费用覆盖到直接结算覆盖范围。

穆丹一度因为跨省就医无法报销而“很受伤”。2年多前,参保地在天津的她因小腿骨折希望获得更多治疗方案而来到北京某三甲医院,但即便事前已在天津做了异地就医的线下备案,穆丹发现在北京治疗所产生的门诊费用仍无法报销。

“那时候,天津社保中心回复我说,如果想在北京异地就医时走(医保)费用,必须先由天津的医院开具转诊证明,等转诊治疗结束后,再拿着北京医院开具的相关治疗证明和票据,回天津报销。”穆丹说。

时移世易,今年春节前,当穆丹陪伴患血液病的母亲来北京求医时发现,持天津医保卡,已不再需要提前做异地就医备案,产生的医疗费用也可以用医保直接结算。因为自去年4月1日起,京津冀三地参保人员实现了免备案,可直接享受医保报销待遇。

浙江省医保局还探索提出“医保服务也是增值待遇”的医保“大服务”理念,打破地域限制,实现从属地“一窗通办”到全省域“一窗通办”,推动参保群众省内异地就医“免备案”即可享受参保地同等报销水平,省外就医直接结算范围大幅扩大。

促进医保、医疗、医药协同发展

医保异地就医结算不仅方便了参保人,也方便了医院,并推动了优质医疗服务资源全国共享。

北京大学人民医院是北京市首家跨省异地就医定点医疗机构,2017年成功完成了北京市第一例、全国第二例跨省异地医保直接结算。

在上述2月29日的调研中,北京大学人民医院院长王俊表示,过去异地就医病人要手工报销,病人麻烦,医院也麻烦,医院要出具各种证明,复印很多材料,现在基本上是一键就可以报销了。北京市异地就医保患者还可在自助机完成门诊自助挂号、医保结算缴费、打印电子发票、缴费明细等。

国家医保局相关负责人表示,异地就医直接结算在建设全国统一大市场所发挥的作用还体现在推进优质医疗服务资源全国共享,助力推进医疗服务市场高水平统一。北京和上海本地定点医疗机构基本做到应开尽开,让更多参保患者享受到优质医疗服务。

王琬认为,异地就医直接结算政策有效提升了参保群众的获得感,但随着社会经济的发展、人口结构的变动以及医改进程的深化,其背后所隐藏的医保待遇差异过大、基金风险持续增加、医疗资源发展不均衡等问题也逐渐显现。

跨省异地就医费用直接结算时执行“就医地目录、参保地政策”,受统筹层次和地方经济发展水平的限制,目前我国基本医疗保险制度框架在全国是统一的, 但具体政策在地区之间有一定的差异, 这就导致地区之间的医保待遇存在差异。

第一财经记者在采访跨省就医者时发现,他们感受到异地就医过程中不同统筹区之间报销比例和待遇的明显差别,最大的期待是希望提升报销水平。

王琬表示,异地就医直接结算无法从根本上解决我国医疗保障制度发展“不平衡、不充分”的问题,解决这些问题需要深层次推进制度体系构建,例如,基本医保制度的全面整合,医保统筹层次的切实提升,医保参保模式的根本转变以及医保、医疗、医药三大领域的协同发展等。(李志、穆丹均为化名)

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