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一生必学系列之医保科普

来源:网络整理 作者:华侨时报 发布时间:2018-01-02
摘要:作者历时两周,翻阅了人社局十几个相关文档规范,力求不失公允,谨以作此文,作为科普医疗险三部曲之首篇。

医保与我们的一生息息相关,可称之为一生必学系列之一;我国现阶段建立了三个基本医疗保障制度:

城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。

城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳保费,职工患病就诊发生医疗费用后,可以报销支付一定比例的金额,以避免或减轻职工因患病、治疗等所带来的经济损失。

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合,待遇标准按照国家规定执行。

虽然目前三种医保在报销比例和具体标准上有所区别,但从国务院关于整合城乡基本医疗保险制度的意见来看,未来还会有很多变化,保障总体趋向更完善更利民更统一。

医保具体的保障细则变更频率相当高,加之每个地区的规范都有所区别,本文谨以广州市为例;

我们不需要在意具体的数值,主要是要看懂整体思路,希望能让老爷们对医保有一个框架性的认知。

本篇主要讲城镇职工基本医疗保险

先给出医保保障范围的简易结构图镇场:

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医保费用缴纳:

职工以本人上年度月平均工资作为基数,再参考今年的收入与去年的占比,最低60%托底,最高300%封顶,职工个人缴基数的2%,用人单位缴8%:

一生必学系列之医保科普

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合的方式,从用人单位缴纳的基本医疗保险费中,按月划入个人医疗帐户的比例如上图中表格所示。

个人医疗帐户

可以理解成就是自己的钱,用于支付下列基本医疗费用:

1、门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;

2、住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中,应当由个人负担的费用;

3、持处方到定点零售药店配药,或者购买非处方药的费用;

统筹基金账户:

可以理解为我们使用医保报销的保险账户,用于按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。

医保就医流程:

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医保就医待遇:

由上图可知,医保就医主要分为门诊和住院两种形式,而门诊又有三种细分,分别是普通门诊、指定慢性病门诊、特定项目门诊,下文将作具体讲解。

不管是门诊还是住院,基本都是要求必须在指定的定点医院或者专科医院,否则统筹基金就不予报销,所以以下如不特意说明都是指在指定定点医院。

(一)普通门诊:

我们就医在普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用,统筹基金按以下比例支付:

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★已办理长期异地就医的职工医保在职职工以本人职工医保月缴费基数(基数就是指用来算该交多少医保费的工资);

退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由统筹基金支付。

(二)指定慢性病门诊:

每个城市可能不一样,广州市指定慢性病病种有20种,包括肝硬化、高血压病,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇;统筹基金支付比例如下:

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(三)特定项目门诊:

除急诊留观外,其余项目都须经登记,一般情况下,登记业务都在定点医疗机构完成,报销标准如下:

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最高支付限额以上费用统筹基金不予支付,没写的部分以住院报销标准支付。

(四)住院医疗:

1.住院医疗费用中,个人负担以下费用:

●自费费用。

●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用。

●起付标准及以下费用。

●共付段自付费用。

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

简单点说,个人该负担的就是不在医保范围内的自费部分,和需要和医保一起承担的自付部分。

2.每次住院起付标准(元)

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3.共付段基金支付比例(就是报销比例)

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可以看出,医院等级越高起付线就越高,报销比例就越低,可以理解为医保希望看病的人分流到各个医疗机构,而不是都集中跑到三甲医院。

4.住院床位费每床日结算标准(元)

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个人自付费用:

《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险基金准予支付费用的药品,共2535个,包括西药1297个,中成药1238个(含民族药88个)。

《药品目录》收载的西药甲类药品402个,中成药甲类药品192个,其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,

甲类药按上述共付段比例报销,乙类药则需要先个人自付部分比例之后,再按上述共付段比例报销;

由《药品目录》中的数量和分类可以看出来,药品目录中近75%是属于乙类药。

参保人使用社会医疗保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料,个人先自付费用比例如下:

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除此之外的丙类药,也就是常说的自费药了,包括其他医疗费,都是要完全自费的。

医保年度累计最高支付限额(封顶线):

在一个年度内,统筹基金支付门诊、住院等范围内的医疗费用,累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍;

如2017年度最高支付限额为534576元(上年度广州市在岗职工年平均工资为89096元)。

职工重大疾病医疗:

责任编辑:华侨时报