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本報記者 華蕾絲（T. A. Wallace）說，部份的子宮被切除後，她永遠不會忘記自己胃部那種劇烈的疼痛和從體內發出來的腐臭味。 現年四十七歲的華蕾絲說：「我一直感到痛，連上廁所也成問題。」在卵巢纖維化之後，她於二0一四年在多倫多St. Michael's醫院動手術。 她說她的醫生告訴她這些問題是常規治療的一部分，但隨著時間的流逝，疼痛和氣味會加劇。最後有一個朋友說服她到其外科醫生的候診室等候，直至到醫生同意看她為止。 這外科醫生最終替華蕾絲檢查時，問題顯而易見並令人非常震驚。「她戴上手套，伸手進我體內掏了一個手套和兩個海綿出來，」 華蕾絲說。 正如CBC電視台Go Public節目最近所報導的那樣，在過去的五年裡我國手術後物體留在患者體內的個案激增了百分十四。 根據資深外科護士麥克萊恩（B. McLean）的說法，這絕非偶然，而是醫生和護士被迫匆忙進行手術而導致的系統性問題。 在卅三年的職業生涯中，她有一半以上的時間在手術室中擔任護士等職務，最近還審負責查法律案件中的手術室錯誤。 她說，華蕾絲的故事使她想起了她在二0一0年審查過的某案例。在急於完成手術的過程中，一名外科醫生在護士完成了計算手術器材的工作後，從器材檯上抓起一塊海綿。 海綿在事後點數時遺留在體內，麥克莉恩說，只有在病人遭受感染劇痛難忍需要再動手術後才發現。 為了縮短等後時間及削減成本，許多省份限制某些手術的資金投入，無論這種手術多麼複雜或會出現什麼問題。 還是發生 與其同時，各省要求醫院平衡預算，導致加班受限並增加急性手術的壓力。 麥克莉恩告訴 Go Public：「如今什麼都要快形成了壓力，這就是問題的一部分。無論你的團隊多麼出色，在任何程序的執行速度都要快，以下風險始終會存在：走捷徑或者可能錯過一步，或兩步驟同時執行。” 我國護士協會和我國手術室護士協會說也認為這是問題的一部分。 當被問及該如何處理方式時，聯邦保健部部在一電郵上說，「醫學實踐」取決於各省不是中央。 已有監督和安全措施。聯邦認可機構（Accreditation Canada）是為公立醫院設定標準的獨立機構，於二0一一年曾強制要求外科手術人員對手術器材（海綿，針頭，夾子，剪刀等）進行計數，以確保程序完好無虞。 這類醫療錯誤被認為是「從未發生」，意味著有足夠的安全措施可以避免。但是儘管如此，還是發生了。 根據經濟合作與發展組織（OECD）的一項研究，阿伯他省和本省把異物留在病人體內的比例最高。 兩者均高於全國平均水平（每十萬名病人九點八次）：阿伯他省為十二次，本省每十萬名病人十五次。 省府保健和社會服務部一發言人告訴Go Public，這種「遺漏事故仍然非常罕見」，並指出手術室工作人員必須保持警惕及遵循最佳的程序。 阿伯他省保健局發言人威廉姆森（K. Williamson）表示，最近已對這些錯誤的起因進行全面審查，發現「主要因素是分心，不正確的手術工具點數以及手術團隊動活力不足。” 威廉姆森說，阿伯他省個案較多找不到單一及可確定的因素，但很可能是與其報告系統良好有關。 配黑匣子 在安省，醫院被要求向保健部報告儀器的使用清單。據政府發言人詹森（D. Jensen）稱，該清單可「降低了死亡率和並發症”。該省保健部指出其醫療器材遺漏率低於全國平均水平，至於籌資模式或平衡醫院預算的壓力是否會導致手術速度加快該不不置評。 在我國的某些地區（包括多倫多和渥太華在內）的手術室配備有「黑匣子」記錄儀，以收集了有關醫療錯誤的證據類似於飛機那樣，為發生問題後提供了一個窺視窗口。 盒子裡裝有攝像機和麥克風，可以監視手術室裡的講話和所做的事情，並對其進行分析如吵雜聲、無關的談話以及門的開和關可能會造成分心導致醫療失誤。在背後推動此項目的多倫多醫生葛蘭查羅夫（T. Grantcharov），已對「黑匣子」進行了近四年的測試。 根據二0一八年六月發布的調查結果，噪聲使外科醫生平均每次動手術分散注意力一百卅八次。 醫療設備放錯位置置是「可預防的傷害病人事件」，是更廣泛問題的一部分，會造成包括感染，血液凝塊和分娩創傷。 多倫多獨立組織「病人保護中心」（ Center for Patient Protection）的創立人芬莉（K. Finlay）表示，這些不幸事件是「無聲的流行病」的一部分。「人們因此受傷，永久殘廢及甚至死亡……因此，聯邦政府需要將之視為公共醫療危機。」 對於這些事件，芬利說正如非宏利醫療監督機構我國病人安全研究所（Canadian Patient Safety Institute）二0一七年的一份報告所結論，未來前景一片黯淡。 報告發現在未來的卅年中，將有超過一千二百萬國人在醫院和家庭護理環境中受到醫療保健系統的傷害，每年給醫療保健系統帶來的額外成本為廿七點五億元。 另有一百廿萬人將喪生。 進行改革 芬莉希望看到全國各地手術室都配備「黑匣子」，還呼籲聯邦政府建立一個獨立的組織負責調查醫院的醫療錯誤，並希望我國像美國一樣實施國家醫院評級。 她還希望看到各省在收集和報告有關醫療錯誤數據方面能標準化，以便國人清楚及了解正在發生的事情。 「省與省之間的區別很大，」她說。 「因此他們的確不能向你提供全面的資料數據。」 過來人華蕾絲說，她驚訝地發現有不少病人的經歷與自己相同或有相似的經歷。 在她的場合裡外科醫生道歉，並告知此事本不應發生。然而事隔五年後，她仍然想知道到底是如何發生的。 St. Michael's醫院告訴Go Public St. Michael's在審查了華蕾絲的個案進行改革，現已加強了手術結束時器材計算的程序。 |
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